Seria impossível
começar qualquer dissertação a cerca da Síndrome do Impacto do Ombro(SIO) se não
entendermos brevemente suas estruturas envolvidas.
OMBRO
O ombro consistem em estruturas complexa como a escápula, a
clavícula e o úmero. As escapulas são ossos de forma triangular que deslizam
sobre o gradil costal pela ação de diversos músculos. A escápula apresenta
diferentes proeminências, bordas e ângulos. Posteriormente, a espinha da
escapula serve de divisor entre os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.
Anteriormente, o acrômio e o processo coracóide são estruturas que servem como
pontos de fixação muscular. O ângulo lateral da escápula contém a fossa
glenoide, onde se identificam o lábio glenoide e a cabeça do úmero.
A extremidade esternal da clavícula articula-se com o esterno e a
extremidade acromial, com o acrômio.
O úmero é um osso longo, a cabeça do úmero repousa sobre a fossa
glenoide, que é aprofundada por um disco fibrocartilaginoso denominado lábio
glenoide. A cabeça apresenta os tubérculos maior e menor, sítios de fixações
musculares. Muitos músculos se fixam sobre as cristas lateral e
medial deste sulco(Vê anatomia muscular).
A articulação do ombro compõe-se de quatro articulações –
esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica, que
trabalham em conjunto para possibilitar um funcionamento coeso do ombro.
Os ligamentos oferecem estabilidade durante movimentos ativos e
passivos , a articulação glenoumeral, apresenta um grupo de ligamentos
denominados glenoumerais. Na superfície anterior da articulação localiza-se o
ligamento glenoumeral anterior, que pode ser subdividido em superior, médio e
inferior, que servem para conectar a cabeça do úmero à fossa glenoide da
escapula. O ligamento coracoumeral se estende do processo coracóide ate a
região anterior do tubérculo maior e também participa da estabilidade anterior
da articulação glenoumeral.
Os ligamentos que protegem a porção superior do complexo do ombro
incluem o coracoacromial, o acromioclavicular e coracoclavicural.
Para
continuar entender o processo complexo do ombro precisamos entender seu
movimento, o que cada balanço e sustentação de peso causa. Mobilidade,
quando falamos em mobilidade o ombro sem sombra de dúvida é um grande exemplo
disso em várias
dimensões. Os movimentos que ocorrem na articulação escapulotorácica incluem
protração, retração, elevação, depressão e rotação. Os movimentos da
articulação glenoumeral são a flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial
e rotação lateral. A articulação acromioclavicular permite os movimentos de
rotação escapular, instabilidade alada e inclinação da escapula.
E a
articulação esternoclavicular, permite protração, retração, elevação, depressão
e rotação. As
amplitudes de movimento (ADM) consideradas normais para os movimentos de ombro
são: flexão 0 – 108º; extensão 0 – 45º; abdução 0 – 180º; adução 0 – 40º;
rotação medial 0 – 90º; rotação lateral 0 – 90º. O ombro
possui as articulações mais móveis do corpo humano. Possui três graus de
liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos
do espaço, graças a três eixos principais.
Agora entendido a estrutura do ombro vamos
passar e entender o que ocorre quando a mesma é usada em demasia e sem
consideração aos sintomas que começam com dor, febre local, edema também local.
A SIO
A síndrome do impacto do ombro (SIO) é um
distúrbio no qual o tendão supra-espinhoso e a Bursa subacromial são
conicamente impactado entre a cabeça do úmero inferiormente e o acrômio
anterior, esporões do acrômio anterior ou articulação acromioclavicular, ou
ainda o ligamento coracoacromial superiormente.
Para fazer o
diagnostico devido os sintomas as vezes serem confundidos a outras patologias é
mais eficaz nos basearmos em achados radiológicos que inclui proliferação
subacromial de osso, formação e esporão na face inferior do acrômio e
alterações degenerativas das tuberosidades umerais na inserção do manguito
rotador.
Os estágios da SIO
divide-se basicamente em três segundo Neer: o primeiro estágio é denominado
impacto com edema e hemorragia, da qual o paciente tem idade menor de 25 anos,
tendo um curso clinico reversível e tendo um diagnostico diferencial de
subluxação, artrose da articulação acromioclavicular.
O segundo estagio é denominado
impacto com fibrose e tendinite, da qual o paciente tem idade típica entre 24 a
40 anos, tendo um curso clínico de dor recorrente com a atividade, e o
diagnostico diferencial consiste em ombro congelado e depósitos de cálcio. O terceiro
estágio é denominado impacto com esporões ósseos e ruptura do tendão, sendo que
o paciente tem idade típica maior de 40 anos, o curso clinico consiste em uma
incapacitação progressiva e o diagnostico diferencial demonstra radiculite
cervical(inflamação
da raiz de um nervo) e neoplasias.
Existe um espaço de aproximadamente 5 a 10 mm entre a cabeça do úmero e
a superfície inferior do arco acromial com 90º de abdução do ombro, sendo
assim, sempre que o braço estiver elevado, pode ocorrer certo grau de
compressão do manguito rotador. O ombro é extremamente vulnerável à compressão
quando o braço encontra-se em 90º de abdução e a escapula não rodou para cima o
suficiente, a ponto de liberar o manguito rotador da saliência produzida pelo
acrômio e pelo ligamento coracoacromial. A compressão da articulação
glenoumeral pode ocorrer com a adução horizontal do braço, que causa impacto
contra o processo coracóide. A flexão anterógrada com rotação interna do úmero
também esmaga o tubérculo maior debaixo do acrômio, do ligamento coracoacromial
e, as vezes, do processo coracóide. Entretanto, se o braço for erguido em
rotação externa, o tubérculo maior será afastado do arco acromial e o braço pode
ser elevado sem compressão.
A etiologia da síndrome do impacto é, em
geral, multifocal e o tendão do supra-espinhal é a estrutura com maior probabilidade
de ser acometida. Vários fatores foram considerados provavelmente causadores da
síndrome do impacto, sendo a vascularidade dos tendões a mais considerada.
Também pode ser causa da compressão os seguintes fatores, com o mecanismo
enfraquecido do manguito, a contração do deltoide acarreta um deslocamento para
cima da cabeça do úmero, que irá esmagar o restante do manguito contra o arco
coracoacromial; esporões degenerativos; espessamento crônico da bursa;
espessamento do manguito rotador relacionado com depósitos crônicos de cálcio;
a tensão da cápsula posterior do ombro e a frouxidão capsular. A síndrome do impacto é um processo
autoperpetuante, sendo que, a fraqueza dos músculos ou dos tendões do manguito
causa compressão por perda da função de estabilização da cabeça do úmero,
resulta em dano do tendão, atrofia por desuso, e fraqueza do manguito; o
espessamento da bursa causa compressão por enchimento excessivo do espaço
subacromial, produzindo maior espessamento da bursa; e a tensão capsular
posterior pode resultar em compressão, desuso e rigidez, pois a capsula densa
força a elevação da cabeça do úmero contra o acrômio.
Voltando a falar do diagnostico o complexo do ombro pode ser
avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo
relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção
óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento e força muscular,
verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes
especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou
não dos tendões. A aplicação dos testes clínicos permite identificar a lesão ou
integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.
A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo
da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e
abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos
os movimentos. Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das
estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular tendo
como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10. Os testes devem ser
realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido
forneça referencial para a FM desejável no membro acometido. Os reflexos
bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a
articulação glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser
delineada conforme os dermatomos correspondentes por níveis neurológicos. Os
testes especiais ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro
patológico ou alguma irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo
a dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de
positivação para os testes.
Os principais testes que indicam
possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bíceps braquial, podendo ou não
haver rupturas tendinosas, são as manobras de Neer, Hawkins-Kennedy e o teste
de Yergason. O sinal positivo para o teste de Neer é a dor no ombro e a
apreensão no rosto do paciente causada pelo excesso do uso do músculo
supra-espinhal ou às vezes do tendão bíceps braquial. O sinal positivo para o
teste Hawkins-Kennedy é a dor localizada ao empurrar o tendão do músculo supra-espinhal
contra a face anterior do ligamento coracoacromial. O sinal positivo para o
teste de Yergason ocorre quando a dor ou sensibilidade à palpação no tendão do
bíceps braquial quando realizada a supinação do antebraço contra a resistência
e a rotação lateral do ombro, tencionando o tendão do bíceps braquial e o
ligamento transverso do úmero.
FISIOTERAPIA
Os
objetivos gerais no tratamento fisioterapêutico são alívio do quadro álgico,
ganho de amplitude de movimento (ADM) e melhora da força muscular (FM) de
maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido, consequentemente,
a elaboração de um protocolo de tratamento adequado depende da evolução clínica
da patologia.
A eficácia
do tratamento fisioterapêutico na SI com a utilização de um protocolo baseado
em metodologia na qual os recursos a serem aplicados variavam conforme a fase
da doença. Em outro estudo, ao analisarem a funcionalidade e a percepção da dor
em pacientes com SIO, antes e após intervenção fisioterapêutica, concluíram que
houve melhora substancial do quadro álgico e função do ombro pós-tratamento.
O
tratamento fisioterapêutico na fase inicial da SIO tem como objetivo a redução
ou abolição da dor e diminuição do processo inflamatório instalado, sendo
importante evitar exercícios exagerados que possam agravar ainda mais o quadro
agudo. Nesta fase, o uso da TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea) é
indicada no controle e modelação da dor e a crioterapia, por causa do efeito de
resfriamento, pode favorecer a redução da inflamação. Do mesmo modo, a tração do ombro com pequenos
graus de abdução pode ser indicada como mecanismo de descompressão articular e alívio
do quadro álgico, além dos exercícios pendulares.
Após
alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para
ganho de ADM e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e
mediais do ombro e romboides devem ser inseridos no programa de reabilitação.
A
cinesioterapia ou exercícios terapêuticos devem fazer parte do plano de tratamento
fisioterapêutico. Os exercícios pendulares devem permanecer com a objetivo de
alongamento da cápsula articular e tração na articulação glenoumeral.
