CONCEITOS, APLICAÇÕES E RESTRIÇÕES EM GESTANTES
Na gravidez é importante que se desenvolva alterações físicas no corpo da mulher para que se tenha um crescimento e desenvolvimento do feto positivo. Todavia o desenvolvimento dessas alterações podem às vezes trazer como conseqüência dor e limitações em suas atividades corriqueiras.
Entre a 27ª a 40ª da gestação que corresponde ao terceiro trimestre, o corpo uterino apresenta um tamanho bem maior do que o normal e com contrações de modo regular, onde em raras ocasiões são percebidas.
Frequentemente, as principais queixas são de dores na região lombar, micção rotineira, os edemas, que são preponderantes nos membros inferiores acompanhados de fadiga muscular.
É necessário que haja um conhecimento afundo das mudanças ocorridas durante a gestação, pois assim pode-se identificar o que é alterações fisiológicas e o que é alterações patológicas.
O sistema linfático, é uma via acessória da circulação sangüínea, permitindo que os líquidos dos espaços intersticiais possam fluir para o sangue sob a forma de linfa (do latim -água nascente/pura). Os vasos linfáticos podem transportar proteínas e mesmo partículas grandes que não poderiam ser removidas dos espaços teciduais pelos capilares sangüíneos. A linfa tem uma particularidade de grande importância prática, não coagula como o sangue, o que faz com que a lesão de seus vasos coletores maiores espoliem o indivíduo rapidamente.
Suas principais funções podem ser divididas em: função imunológica e de defesa do corpo contra organismos invasores. Mediante invasão do organismo, ele desempenhará suas funções defensiva e imunológica, e quando em situações anormais, ocorrer formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático vai
agir em seus limites fisiológicos, visando o retorno desse excesso de fluido à circulação sanguínea.
Existem diversos fatores que podem causar o edema: 1) obstrução venosa; 2) Obstrução linfática; 3) aumento da permeabilidade capilar arterial; 4) hipoproteinemia; 5) aumento da pressão capilar.
Na obstrução linfática há um excessivo acúmulo de edema nos tecidos.O edema gestacional é definido como um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos, valorizado quando de aparecimento súbito. Cerca de 1/3 das grávidas exibe edema generalizado em torno da 38a semana de gestação.
O edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem do líquido.
O aumento da permeabilidade capilar, o aumento da pressão capilar, hipoproteinemia, compressão das válvulas venosas, alterações hormonais que, segundo, o estrogênio, a progesterona, o cortizol e a relaxina, mediam um estado de maior flexibilidade e extensibilidade, bem como maior retenção de
água, ocorrendo em 50% das gestações edema, principalmente em membros inferiores, são exemplos clássicos de fatores que levam ao edema gestacional.
A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular.
Dois processos muito diferentes contribuem para a evacuação desses líquidos intersticiais. O primeiro processo é a captação realizada pela rede de capilares linfáticos. A captação é a conseqüência do aumento local da pressão tissular. Quanto mais a pressão aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos.
O segundo processo consiste na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos é efetuado pelos précoletores em direção aos coletores. Os dois processos, muito diferentes entre si, devem, naturalmente, ser facilitados por técnicas adequadas de drenagem manual.
ENTEDIMENTO DO SISTEMA LINFÁTICO
A hipótese de Sterling explica o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtragem e de reabsorção no nível das terminações capilares. A água carregada de elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas deixa a luz do capilar arterial (CA), chega ao meio intersticial e banha as células. Estas retiram desse líquido os elementos necessários a seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial é, pelo jogo sutil das pressões, retomado pela rede de capilares venosos (CV).
Várias pressões são responsáveis por essas trocas através do capilar sangüíneo:
1. A pressão hidrostática (PH), ligada à existência da corrente sangüínea, depende da atividade cardíaca. O valor de ±30 torr (mmHg), no nível arterial, cai a ± 20 torr, no nível do capilar venoso.
2. A pressão oncótica (PO), ligada à presença de proteínas no sangue, é de aproximadamente 25 torr. Esse valor permanece mais ou menos constante em todo o trajeto do capilar. Somente as moléculas de tamanho muito reduzido deixam a luz dos capilares.
A rede de reabsorção é constituída pelos capilares linfáticos que coletam o líquido da filtragem carregado de dejetos do metabolismo celular. Os capilares ou linfáticos iniciais não são valvulados. Eles encontram-se dispostos em dedos de luvas, isto é, num sistema tubular fechado.
A rede de capilares é muito rica. Os capilares linfáticos não parecem ser inervados, apesar de serem observadas terminações nervosas na vizinhança imediata das células que constituem a membrana dos vasos. Suas estruturas são diferentes conforme os órgãos e tecidos. Numerosas anastomoses linfo-linfáticas caracterizam a rede. O calibre dos capilares linfáticos geralmente é
superior ao dos capilares sangüíneos.
O estiramento da pele tem como efeito a produção de puxões no nível das zonas aderentes e de oclusão, que são vias possíveis de penetração (de reabsorção).
Em caso de necessidade (processo inflamatório, edema etc), o capilar linfático se dilata e novas vias (preexistentes) se tornam funcionais quando ocorre aumento da pressão tissular. A progressão da linfa no nível dos capilares é facilitada por pressões exercidas pelas contrações dos músculos vizinhos e pela pulsação arterial. As mobilizações de diversos planos tissulares entre si, durante movimentos do corpo favorecem a progressão da corrente linfática. Enfim, as pressões líquidas e tissulares têm um papel discreto, mas essencial, na manutenção da corrente linfática.
Os vasos linfáticos pré-coletores recebem a linfa coletada pelos capilares para leva-la à rede dos coletores. Os pré-coletores são valvulados: a porção situada entre duas válvulas é denominada linfângio e seu percurso é sinuoso. Eles desembocam nos coletores, onde uma válvula impede qualquer possibilidade de refluxo.
Os canais linfáticos coletores recebem a linfa para levá-la até os gânglios. Estes canais constituem vias muito importantes de evacuação: desembocam nas cadeias gânglio mares (coletores aferentes) e deixam o gânglio em menor número (coletores eferentes).
Os coletores são munidos de musculatura própria que submete os vasos a contrações espetaculares, enviando a linfa pouco a pouco em direção a uma desembocadura terminal.
A respiração favorece o retorno da linfa no canal torácico. Os movimentos de inspiração e de expiração produzem aumentos de pressões seguidos de diminuições que atuam sobre o canal torácico e facilitam o trânsito linfático ate a sua desembocadura venosa
FISIOPATOLOGIA DO EDEMA GESTACIONAL:
Segundo Herpertz (2004, p. 60), é normal ocorrer um acúmulo de água de até 7L durante a gravidez, havendo assim um aumento de peso na grávida de até 12 a 13 kg. É de extrema importância essa reserva de água para que a troca de liquido com o feto ocorra de forma contínua através da placenta, pois ao contrário acarretaria danos ao feto devido a um período de sede.
Por essa razão uma turgidez da pele é considerada normal, ou seja, fisiológico. Pesos maiores dos citados acima decorrentes de acumulo de gordura ou por edemas graves.
O acúmulo de água na gravidez é devido principalmente pela atuação do estrogênio que retém o sódio e eleva a permeabilidade capilar pela liberação de histamina. O aumento de líquido nos membros inferiores ocorre pela pressão do feto nos vasos pélvicos durante seu crescimento com o passar dos meses.
Nesse tipo de edema se exclui outras causas, como por exemplo, uma doença renal ou hepática.
DRENAGEM EM EDEMA GESTACIONAL:
Na manobra de captação ou de reabsorção a mão está em contato com a pele pela borda ulnar do quinto dedo. Os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento circular do punho. A palma da mão participa igualmente da instalação da pressão.
A manobra produz um aumento da pressão tissular, e a orientação da pressão promove a evacuação. A pressão deve, portanto, ser orientada no sentido da drenagem fisiológica. O ombro executa movimentos de abdução e de adução do cotovelo. A pressão se instala durante a abdução. Já na manobra de evacuação ou de demanda a mão está em contato com a pele pela borda radial do indicador. O contato da borda ulnar da mão é livre. Os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele
que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra. A pressão se instala durante a abdução do cotovelo. A manobra produz uma aspiração e uma pressão da linfa situada nos coletores. Experimentos com humanos, durante linfografias, evidenciaram o efeito da pressão.
Nas manobras especificas de drenagens onde. Os círculos são com dedos (sem o polegar), há movimentos circulares concêntricos efetuados deprimindo levemente a pele e deslocando-se em relação ao plano profundo. A pele arrasta os tecidos moles subjacentes através de um estiramento suave, prolongado e ritmado, de modo a facilitar a reabsorção no nível dos capilares.
A pressão exercida durante essas manobras é suave e progressiva. Ela é produzida segundo um gradiente de pressão cujo valor máximo não ultrapassa 40 torr. Os círculos com os dedos são realizados várias vezes consecutivas no local. A mão se desloca sem fricção.
A orientação das fases sucessivas de pressão e de depressão segue o sentido da drenagem linfática fisiológica. O movimento é caracterizado por um vai-e-vem de abduções e aduções do ombro, com o cotovelo flexionado, realizando, no nível da mão, uma sucessão de pronações e de supinações. O polegar como os outros dedos, pode participar de manobras específicas de drenagem. Sua excelente mobilidade lhe permite adaptar-se aos relevos para, em seguida, deprimi-los. As pressões crescentes e decrescentes são orientadas no sentido da drenagem local. Os movimentos circulares em torno do pivô metacarpofalangeano são combinados com a rotação axial do polegar.
O movimento combinado
O movimento combinado é a associação dos círculos com os dedos e dos círculos com o polegar. Enquanto os dedos realizam os movimentos o polegar realiza o movimento circular descrito em seguida na página 35, no sentido oposto ou no mesmo sentido que o movimento dos outros dedos. Deve-se evitar pinçar a pele entre o polegar e os outros dedos quando os círculos do movimento combinado são executados em sentidos opostos. A manobra de drenagem se assemelha ao ato de pétrissage (trabalhar uma massa).
As pressões em bracelete
As pressões em bracelete se justificam quando a zona a ser tratada pode ser envolvida por uma ou duas mãos. Se as pressões em bracelete forem aplicadas gradualmente, da região proximal à distai, a pressão propriamente dita vai do montante à jusante, com o objetivo de facilitar a reabsorção no nível dos capilares ou dos linfáticos iniciais. As mãos envolvem o segmento a ser drenado e as pressões são intermitentes, ou seja, a cada fase de pressão sucede uma fase de relaxamento.
A drenagem manual dos gânglios linfáticos
A drenagem manual dos gânglios linfáticos é realizada com a mesma suavidade e prudência que a das vias linfáticas.
A mão entra em contato com a pele por intermédio do indicador.. A mão repousa sobre a pele do paciente, deprime-a e estira-a no sentido proximal.
Os dedos encontram-se perpendiculares às direções de evacuação dos gânglios, isto é, aos vasos aferentes.
Nas gestantes os principais edemas se localizam na parte dos membros periféricos inferiores. Segundo Herpertz (2004, p. 206) estes edemas devem ser drenados dos linfonodos supraclaviculares dos dois lados para o terminal, de forma mais intensa do lado esquerdo, (realizando em conjunto cinesioterapia respiratória), da região iguinal acometida pela lateral do tronco e da parede torácica para a axila tanto do mesmo lado como contralateral, da coxa para linfonodos iguinais, da região posterior da coxa onde se encontra uma anastomose ciática para os linfonodos pré-sacrais, da região anterior da perna em direção a região interna do joelho e região posterior do jarrete e por fim, do pé para a perna.
A drenagem por ser um método não invasivo, de baixo custo e por trazer ao paciente resultados satisfatórios, pode ser considerada uma nova opção de tratamento com inestimável valor. Para isso o conhecimento prévio sobre o sistema linfático é de suma importância para a realização bem sucedida da técnica.
REFERÊNCIAS
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WINTER, W. R. Drenagem linfáticao. 2.ed. Rio de Janeiro: Vida
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RIBEIRO, D. R. Drenagem linfática manual corporal. 3.ed. São Paulo: Senac,
1998.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
HEILBERG, I. P.; SCHOR, N. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário – Itu. Revista da associação médica brasileira. São Paulo. v.49, n.1, jan./mar. 2003.
BORGES, f. s. Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas, Rio de janeiro, Phorte, 2008.
Herpertz, Ulrich. Edema e drenagem linfática. 2 ed.
São Paulo, 2004.
